Niet weten waar je terecht kunt met vragen en verwarring over de zorg en ondersteuning van verschillende zorgverleners. Het zijn enkele knelpunten waar thuiswonende kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers tegenaan lopen. Dat kan en moet anders vonden zorgorganisaties in Zuidoost-Brabant. De afgelopen jaren sloegen zij de handen ineen in een efficiëntere samenwerking om de zorgverlening voor deze groep mensen en hun omgeving te verbeteren.   

In Nederland neemt het aantal kwetsbare ouderen, waaronder mensen met dementie, ieder jaar fors toe. Velen van hen wonen thuis en worden ondersteund door naasten en/of de omgeving, de zogenaamde mantelzorgers. Waar nodig wordt een beroep gedaan op professionele zorg en ondersteuning. Vaak heeft een oudere verschillende zorgverleners om zich heen staan. In de praktijk zorgt dat regelmatig voor verwarring; waar kun je terecht met welke vraag? Wie is het directe aanspreekpunt voor de zorg? Ook bij zorgverleners heerst soms onduidelijkheid omdat er te weinig onderling wordt afgestemd.

Betere afstemming en zorg op de juiste plek 

“Twintig jaar geleden al zijn we in de regio gaan nadenken over de vraag: wat heeft een thuiswonende kwetsbare oudere nodig en hoe kunnen we dat goed organiseren? Dit leidde onder meer tot een Zorgstandaard Dementie en het Zorgprogramma voor Kwetsbare Ouderen,” vertelt netwerkcoördinator dementie  Marian Salari. “Als we kijken naar dementie, een van de aandoeningen waar veel kwetsbare ouderen mee te maken krijgen, is dat vaak heel ingrijpend. Zowel de oudere als de omgeving wordt geconfronteerd met allerlei veranderingen. Er was behoefte aan een coördinerende rol; iemand die het systeem kent en goed kan inschatten wat iemand nodig heeft. Hiervoor is in 2004 de functie zorgtrajectbegeleider ontwikkeld, soms ook wel casemanager dementie genoemd. We zijn begonnen met drie teams en gaandeweg hebben we dit verder uitgerold in de regio. Om de huisarts te ontlasten is in een latere fase de functie praktijkondersteuner ouderenzorg gecreëerd. Daarnaast krijgt een substantieel deel van de steeds groter wordende groep thuiswonende ouderen thuiszorg. De zorgverleners werkten regelmatig langs elkaar heen. Op een bepaald moment ontdekten we dat we veel meer kunnen bereiken als we samen optrekken in de zorg.”

“Een situatie waarin dit duidelijk werd is de griepepidemie in 2018,” vertelt Ellen Huijbers, medisch directeur van huisartsenpraktijk DOH en huisarts in Geldrop. “De verstopping in de (spoed)zorg en enorme werkdruk leidden tot de behoefte aan meer verbinding in onze regio. Binnen het ontstane Bestuurlijk Netwerk kwetsbare ouderen en het programma Precies! zijn vertegenwoordigers van alle betrokken domeinen, zoals gemeenten, organisaties in de eerste- en tweedelijnszorg, de GGZ en vertegenwoordigers van burgers, gaan nadenken over een betere afstemming van de zorg en manieren om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Om de knelpunten in beeld te brengen zijn zogenaamde klantreizen gemaakt. Hierin kwam bijvoorbeeld naar voren dat niet alle ouderen een duidelijk aanspreekpunt hebben en er te weinig overleg plaatsvindt tussen de verschillende zorgverleners. Dit vormde het startpunt van een intensieve samenwerking binnen het project Efficiënt Casemanagement.”

Met het project Efficiënt Casemanagement willen de deelnemende Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorgorganisaties (VVT-organisaties) – verschillende organisaties waar zorgtrajectbegeleiders werkzaam zijn en die samen optrekken binnen het VVT Platform Zuidoost-Brabant –  en de drie huisartsengroepen DOH, SGE en PoZoB eraan bijdragen dat kwetsbare ouderen zo lang mogelijk veilig en vertrouwd thuis kunnen wonen, door meer samen te werken en optimaal gebruik te maken van elkaars informatie en expertise. “We hebben vier stappen ontwikkeld om de samenwerking tussen zorgverleners te intensiveren en beter af te stemmen wie wat doet,” vertelt Janneke Verhees, consulent ouderengeneeskunde, sinds de start in 2019 betrokken bij het project. “Stap 1 is gericht op het creëren van afstemming in het werkproces van zorgverleners. In stap 2 wordt een periodiek overleg afgesproken en worden afspraken gemaakt over het eerste aanspreekpunt, de informatie-uitwisseling en de taakverdeling. Stap 3 richt zich op het organiseren van een periodiek multidisciplinair overleg. En in de laatste stap wordt een ondersteunend communicatiesysteem geïntroduceerd, VIPLive.” 

“Daarnaast zijn we het gesprek aangegaan met zorgverleners om te kijken in welke ‘stap’ zij zich bevinden en hoe we de samenwerking in de praktijk konden faciliteren en intensiveren. We zijn klein begonnen en vanuit successen gaan uitbouwen waarbij steeds meer organisaties zijn betrokken. Deze aanpak op huisartspraktijkniveau bleek een goede aanpak. Het succes van het project is daarnaast dat we elkaar zien, ontmoeten en zo vertrouwen opbouwen. Dat geldt voor het opstarten en intensiveren van de samenwerking, maar ook zeker voor het behoud ervan."

Snel informatie delen en inzien

Een belangrijk doel van het project is het creëren van kortere communicatielijnen. Om de communicatie tussen zorgverleners en met mantelzorgers te verbeteren, werken de betrokken organisaties daarom met een ondersteunend communicatiesysteem zoals VIPLive. In VIPLive, of via de app van VIPLive, kunnen zorgverleners en mantelzorgers snel en makkelijk met elkaar communiceren in een veilige omgeving, waardoor er minder tijd verloren gaat door slechte telefonische bereikbaarheid en wachttijden. Zo kan met slechts één berichtje zowel de mantelzorger, de apotheker alsook de wijkverpleegkundige worden geïnformeerd dat medicatie is aangepast. 

Mantelzorger Herma is erg blij met deze werkwijze: “Mijn tante, waar ik mantelzorger voor ben, en ik hebben een heel speciale band. Toen zij dementie kreeg wilde ik er voor haar zijn, ondanks een behoorlijke reisafstand. Helaas namen haar klachten toe en hebben we op een bepaald moment professionele zorg ingeschakeld. Via de huisarts kwamen we in contact met Janneke Verhees, die naast consulent ouderenzorg ook praktijkondersteuner ouderenzorg is bij huisartsencentrum Parklaan. Zij wees ons op VIPLive. Ik vind het een fantastische manier om in contact te zijn met de huisartsenpraktijk en de zorgtrajectbegeleider die we sinds kort hebben. Via een app op mijn telefoon kan ik snel informatie delen en blijf ik op de hoogte van gebeurtenissen. Of ik deel bijvoorbeeld een berichtje als ik me ergens zorgen over maak. Het is hierdoor veel duidelijker wie vanuit welke rol betrokken is bij de zorg en wie ik ergens voor kan vragen. Fijn dat wij als mantelzorgers hierin een plekje hebben gekregen.”



Rust en duidelijkheid

Het project wordt bestuurlijk getrokken door zorgorganisatie Archipel en zorggroep DOH. “De maatschappelijke knelpunten dagen ons uit om op een andere, slimmere manier over zorg na te denken,” vertelt Katinka van Boxtel, bestuurder bij Archipel. “Efficiënt Casemanagement is een ondersteunend proces om goede zorg te kunnen blijven bieden in de thuissituatie. Voorheen moest je als zorgverlener van alles wat weten, nu is er een concrete rolverdeling: als de dementievraag de overhand heeft is de zorgtrajectbegeleider in de lead, de wijkverpleegkundige als care problematiek op de voorgrond staat en de praktijkondersteuner bij diabetes mellitus. Dat geeft rust en duidelijkheid. We hebben meer inzicht in de situatie van een oudere en kunnen daardoor diepgang aanbrengen en zo de zorgkwaliteit verhogen. Ook is er meer ruimte om aan de voorkant zaken goed te regelen. De reacties uit een eerste evaluatie zijn positief, het is nu zaak om te gaan borgen. Hoe blijven we succesvol en kunnen we de inktvlek groter maken? Daarnaast willen we de werkwijze inbouwen in processen van zorgorganisaties. In de toekomst zou het mooi zijn om er van begin tot eind voor iemand te kunnen zijn. Daarvoor is het belangrijk om nog meer domeinoverstijgend te werken, te denken vanuit positieve gezondheid en in te zetten op preventie. Daar gaan we samen voor.”     

Marian vult aan: “Door de intensieve samenwerking en korte periodieke overlegmomenten ontstaat een veel completer beeld van het leven. Hierdoor kunnen we beter inschatten wat iemand nodig heeft en crisissituaties helpen voorkomen. We creëren als het ware een schare van mensen om kwetsbare ouderen heen met specialisaties die ingezet kunnen worden als de behoefte daarom vraagt. Het zou geweldig zijn als uiteindelijk alle zorgverleners in de regio op deze manier gaan samenwerken in het netwerk. Daar kunnen we nog stappen in zetten de komende tijd.” 



Er nog meer zijn voor de cliënt 

Zorgtrajectbegeleiders Sandra Dillen (ZuidZorg) en Helmy Timmermans (Archipel) merken veel verschil door de nieuwe manier van samenwerken. Sandra: “Voorheen was het voor de cliënt en de mantelzorger echt zoeken: waar kan ik terecht met welke (zorg)vraag? Op onze beurt was het weer lastig om goed samen te werken en snel contact te leggen met andere zorgverleners. Er waren veel ‘dubbellingen’; als wij de ene dag bij de cliënt waren om iets uit te leggen, kon het goed zijn dat de praktijkondersteuner de dag erna precies hetzelfde kwam doen. Zonde van de toch al zo kostbare tijd.” Die samenwerking verloopt nu soepel vertelt Helmy: “Omdat we structureel overleg hebben kunnen we elkaar goed bijpraten en informatie uitwisselen. De lijntjes zijn kort, zeker door het werken met VIPLive, en we doen meer in samenspraak. Ook hebben we meer zicht op de situatie van de cliënt, waardoor we sneller op zaken kunnen inspelen. Ons werk is cliëntgerichter geworden. Zo weten we wat er in een wijk speelt en kunnen we goed inschatten wat bij iemand past. Op die manier zijn we er nog meer voor de cliënt.” 

We doen het samen 

Ook Luka Verhees, wijkverpleegkundige bij ZuidZorg, is enthousiast over de werkwijze: “In de wijken waarin ik werk in Aalst-Waalre was al veel samenhang. Door het structureel overleg iedere drie maanden kunnen we elkaar nog beter ondersteunen en gebruikmaken van elkaars expertise. We hoeven het wiel niet meer allemaal apart van elkaar uit te vinden, we doen het samen. Van cliënten en mantelzorgers hoor ik dat de korte lijntjes en het vaste aanspreekpunt voor meer duidelijkheid zorgen. Ook het werken met VIPLive is prettig: het helpt om elkaar sneller te vinden en juist dat contact is zo belangrijk in het leven met een complexe zorgvraag zoals bij dementie. Ik hoop dat steeds meer zorgverleners en organisaties deze manier van werken gaan omarmen, zodat we samen goede zorg kunnen blijven verlenen.” 



Meer in samenhang en transparantie 

Carina Derikx is kaderarts ouderenzorg in Strijp bij huisartsenpraktijk SGE. Zij vertelt: “De kracht van het project is dat we elkaar versterken. We doen meer in samenhang en transparantie en dat vertaalt zich in meer duidelijkheid voor de cliënt en mantelzorger; ze weten bij wie ze waarvoor kunnen aankloppen. Door het ontstane spanningsveld van het tekort aan zorgmedewerkers en de toename van zorgvragen blijven we met elkaar voor een zware opgave staan. Maar binnen de mogelijkheden kijken we samen hoe we het thuis zo acceptabel mogelijk kunnen inrichten. Daarbij helpt het project om verwachtingen te managen en te kijken wat wel en niet haalbaar is, zodat we eerder een passende oplossing kunnen bieden.” 

Huisarts Ellen Huijbers voegt toe: “Ik merk dat we door de efficiëntere manier van werken niet alleen een betere zorgkwaliteit neerzetten, maar ook meer kunnen doen met dezelfde krachten. In een vervolgstap willen we dit verder onderzoeken; hoe ervaren andere organisaties dit? Het zou mooi zijn als we dit meetbaar kunnen maken. Daarnaast willen we de verbinding met wijkverpleegkundigen en andere netwerkpartners vergroten. Ook fijn: er heerst een teamgevoel. We doen het echt met elkaar in plaats van ieder voor zich.” 

Meer weten over het project Efficiënt Casemanagement? Neem dan contact op met Saskia Bakermans, regio projectmanager bij VVT Platform Zuidoost-Brabant, door een mail te sturen naar: info@vvtplatformzob.nl.